DSM-5 draftでの注意欠陥多動性障害の取り扱い


2010年2月に公開されたDSM-5 draftで提案されているADHDの診断基準変更の方向性について少しまとめてみました。
Proposed Revision | APA DSM-5 314.0x Attention Deficit/Hyperactivity Disorder

Rationaleのページ にあるPDFの中に議論の概要がまとめられています。大きな論点とそれに関連する提案がいくつか示されています。

DSM-IV-TRのADHDの診断基準への批判として
サブタイプの扱い。特に専ら不注意症状が認められるケースの扱い
各症状領域(不注意、多動性、衝動性)の診断項目数のバランス
発症年齢の範囲
診断項目数が多すぎて憶えきれない!

などが挙げられています。

I. General Stucture
そもそも下位分類間の移行も多く、「サブタイプ」として扱うことへの批判が強くあります。そこで提案されている選択肢が以下の3つ。
1. 現在の3つの区分(不注意優勢型、多動性-衝動性優勢型、混合型)を維持。ただしサブタイプではなくて現在の状態(current status)であることを強調する。
2. サブタイプを無くしてしまう。
3. 混合型のみを残し、不注意優勢型、多動性-衝動性優勢型を廃止

II. 多動を伴わず不注意のみが目立つタイプの取り扱い
General stuructureとも関連するのですが、確かに一部に幼児期からあまり多動、衝動性に関する行動特性がみられない子どもがおり、本当におなじ診断カテゴリーとしてよいのか疑問は生じます。提案は以下の通り。
1. 変更なし。現在の3つの区分(不注意優勢型、多動性-衝動性優勢型、混合型)を維持。
2. 不注意限局型(restrictive predominantly inattentive)を新設。現時点で多動性、衝動性の診断項目を2つ以下しか満たさず、過去に多動性-衝動性優勢型の基準を満たしたことのないケース。
3. ADHDとは別に"Attention-Deficit Disorder"を新設。

III. 発症年齢に関して
成人ADHDのretrospectiveな研究において、比較的発症年齢の遅いケースが少なからず存在していることが指摘されています。提案は以下の二つ。
1. 変更なし(7歳以前)。
2. 12歳以前に変更。

IV. 成人のADHD
これも当然課題となってきます。提案は以下の二つ。
1. 変更なし。小児の基準をそのまま適用。
2. 診断の必要項目数を減少させる(各領域 6項目以上→3項目以上)。

皆様はそれぞれどの提案が妥当であると思われたでしょうか。では、最終的な提案としてまとめられた内容を見てみましょう。
I. 既存の3つの分類は維持。またサブタイプではなく"Current Presentation"の表現に。
II. 不注意限局型(restrictive predominantly inattentive)を新設。分類は合計4種類に。
III. 発症年齢は12歳までに引き上げ。
IV. 17歳以上では要求項目数減少(6項目→4項目)

最終的なdraftとしては上記のような形でまとめられています。皆さんのご意見と比較していかがでしょうか。自分としてはおおむね腑に落ちる選択がなされているようには思います。ただし発症年齢上限の引き上げによって、さらに多様な子どもたちがADHD診断の中に含まれることになり、臨床や研究などの面で少し気をつけないといけなくなるのではないかとも感じます。

他に注目すべき点は、衝動性の項目に4項目が追加されていることでしょう。これは多動性の項目に比して、衝動性項目が少なかったためであるようです。しかし「憶えきれない!」という批判があったのに更に診断項目数が増えるとは…。まあ頑張って憶えましょう。
あとこの変更と成人の診断基準の項目数の引き下げによって、青年期以降の衝動的な行動が目立つ人たちがADHDと診断される可能性に道が開かれます。これがどのような結果につながるのか、ここも気になってくるところです。

(j)   Tends to act without thinking, such as starting tasks without adequate preparation or avoiding reading or listening to instructions. May speak out without considering consequences or make important decisions on the spur of the moment, such as impulsively buying items, suddenly quitting a job, or breaking up with a friend.
(k)   Is often impatient, as shown by feeling restless when waiting for others and wanting to move faster than others, wanting people to get to the point, speeding while driving, and cutting into traffic to go faster than others.
(l)   Is uncomfortable doing things slowly and systematically and often rushes through activities or tasks.
(m) Finds it difficult to resist temptations or opportunities, even if it means taking risks (A child may grab toys off a store shelf or play with dangerous objects; adults may commit to a relationship after only a brief acquaintance or take a job or enter into a business arrangement without doing due diligence).

もう一点、除外基準に関連しての大きな変更があります。
The symptoms do not occur exclusively during the course of a Pervasive Developmental Disorder, schizophrenia or another psychotic disorder and are not better accounted for by another mental disorder (e.g., mood disorder, anxiety disorder, dissociative disorder, or a personality disorder).

これまで原則として広汎性発達障害との併存は認めないということになっていたのですが、これがなくなりました。広汎性発達障害(DSM-5では自閉症スペクトラム障害になりそうですが)との合併は認められます。これは現状追認といってよい変更かと思います。

全体として、ADHDの診断の範囲は若干拡大する方向で検討されているようです。日本でも思春期、青年期から成人の年齢の高い方に対応できるような体制を、本格的に構築していかないといけなくなるのだと感じます。

関連過去記事
DSM-5 Draft公開 (2010.2.12)

Posted: 土 - 6月 26, 2010 at 09:27 午前       |



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